Online consulting services ROS ONLINE FORM ROS ONLINE FORM Name * First Name Last Name Phone * (###) ### #### Email Questions for Medical history * 기저질환에 대한 질문입니다. Hypertension / 고혈압 Hypotension / 저혈압 Diabetes / 당뇨병 Hyperlipidemia / 고지혈증 Hyper-triglyceride / 고중성지방증 Hyperthyroid / 갑상선기능항진증 Hypothyroid / 갑상선기능저하증 Mental disorder / 정신질환 Cerebrovascular disease / 뇌혈관질환 Spinal disease / 척추질환 Cancer / 암질환 Epilepsy / 간질 Dementia / 치매 Seizure / 발작 Heart disease / 심장질환 Liver disease / 간질환 Lung disease / 폐질환 Stomach disease / 위장질환 Kidney disease / 신장질환 Gout / 통풍 Osteo-arthritis / 퇴행성 관절염 Reumatic-arthritis / 류마티스성 관절염 None of the above / 해당사항없음 Others / 기타 Questions for Prescribed Medication * Please fill out all the prescribed medication you are taking 모든 복용약에 대해 적어주세요. Questions for General Lifestyle * 일상생활에 대한 질문입니다. Smoking / 흡연자 Use of Vape or E-cigarette / 전자담배 Alcohol intake more than once a week / 주 1회 이상 음주 Irregular Exercise / 불규칙적인 운동 Irregular Eating Pattern / 불규칙적인 식사 Irregular Sleep Pattern / 불규칙적인 수면 None of the above / 해당사항없음 Questions for Chief complaints * Please write your Chief complaints 당신의 주된 병증은 무엇입니까? Questions for Gynecology (Female) * 여성 환자분께 질문합니다. Currently Pregnant / 현재 임신 중 Breastfeeding now / 수유 중 History of miscarriage / 유산경험 Irregular Menstruation / 불규칙한 생리주기 Dysmenorrhea (Pain during menstruation) / 생리통 Pre-menstrual syndrome (PMS) / 생리전 증후군 Abnormal uterine bleeding / 비정상적인 출혈 Amenorrhea (Absence of menstruation) / 무월경 Menopause / 갱년기 Vaginal discharge / 질 분비물 Bleeding / 하혈 None of the above / 해당사항없음 Others / 기타 Questions for Location of pain * 통증 위치에 대한 질문입니다. Head / 머리 Neck / 경추부 Middle back / 흉추부 Lower back / 요추부 Hip / 엉덩이 Thigh / 허벅지 Knee / 무릎 Calf / 종아리 Ankle / 발목 Foot / 발 Toe / 발가락 Sole / 발바닥 Shoulder / 어깨 Elbow / 팔꿈치 Wrist / 손목 Hand / 손 Finger / 손가락 Palm / 손바닥 Chest / 흉부 Abdomen / 복부 Rib-cage / 흉곽 Flank / 옆구리 Genital area/ 생식기 None of the above / 해당사항없음 Others / 기타 Questions for Cause of pain * 통증의 원인에 대한 질문입니다. Accident or injury / 사고 또는 부상 Unspecified Acute condition / 원인불명 급성통증 Chronic condition / 만성통증 Others / 기타 Questions for Types of pain * 통증의 종류에 대한 질문입니다. Sharp pain / 날카로운 통증 Dull pain / 은근한 통증 Tearing pain / 찟어지는 통증 Burning pain / 타는 듯한 통증 Sore pain / 시린 통증 Piecing pain / 뚫리는 통증 Stabbing pain/ 찌름 통증 Shooting pain / 쿡쿡 쑤시는 통증 Throbbing pain / 욱신거리는 통증 Cramping pain / 쥐어짜는 통증 Pinching pain / 찌르는 통증 Pulling pain / 당기는 통증 Tenderness / 누를 때 통증 Tightness / 꽉 조이는 통증 Numbness / 저림 None of the above / 해당사항없음 Others/ 기타 Question for Physical condition * 일반적인 기력에 대한 질문입니다. Fatigue / 피로 Loss of Motivation / 의욕상실 Loss of Endurance / 지구력저하 Loss of Appetite / 식욕저하 Recent Weight Loss / 체중 감량 Night Sweat / 잠 잘때 나는 식은 땀 None of the above / 해당사항없음 Others / 기타 Questions for Sleep condition * 수면에 대한 질문입니다. Unable to sleep more than 3 hours / 수면유지 불가 Unable to fall asleep easily / 불면증 Unable to fall back to sleep / 재수면불가 Hypersomnias / 과면증 Narcolepsy / 기면증 Frequent Nightmare / 악몽 Heavy Snoring / 코골이 Sleep-talking / 잠꼬대 Sleep walking / 수면보행증 (몽유병) Sleep Paralysis / 수면 마비 Sleep Apnea / 수면무호흡증 None of the above / 해당사항없음 Others / 기타 Questions for Skin * 피부에 관한 질문입니다. Rashes / 발진 Itching / 가려움 Redness / 홍조 Change in hair or nails / 모발 또는 손톱변화 Discoloration on skin / 피부색 변화 Burns / 화상 Skin cancer history / 피부암 Bruises / 타박상 (멍) None of the above / 해당사항 없음 Others / 기타 Question for Head * 머리에 관한 질문입니다. Headache / 두통 Dizziness / 어지러움증 Vertigo / 현기증 History of Head injury / 머리부상 여부 None of the above / 해당사항없음 Others / 기타 Question for Eyes * 눈에 대한 질문입니다. Glasses or Contacts / 안경 또는 렌즈 Eye pain / 눈의 통증 Dry eye / 안구건조증 Pink eye / 눈 충혈 Itchy eye / 가려움증 Watery eye / 눈에 물기가 많음 Eye Floaters / 비문증 (시야에 작은 물체가 떠도는 느낌) Abnormal Rheum (Mucus) / 비정상적인 눈곱양 Abnormal amount of tears / 비정상적인 눈물양 Stye / 눈다래끼 Decreased Visual Acuity / 시력 저하 Blurred vision / 몽롱한 시야 Double vision / 복시 (하나의 물체가 둘로 보이는것) None of the above / 해당사항없음 Others / 기타 Question for Ears * 귀에 대한 질문입니다. Tinnitus (Ringing in ears) / 이명 Decreased Auditory Acuity / 청력 저하 Change in Hearing / 청력 변화 Hearing Loss / 청력 손실 Suddenly Deaf / 갑작스런 귀먹음 Itching in Ears / 가려움증 Ear Pain / 귀통증 Ear Discharge / 귀 분비물 또는 귀고름 Ear Infection history / 과거 중이염 이력 None of the above / 해당사항없음 Others / 기타 Question for Nose/ Sinuses * 코에 대한 질문입니다. Congested Nasal / 코막힘 Sinusitis / 축농증 Frequent Nose-bleeding / 잦은 코피 Runny Nose / 비정상적인 콧물 Nasal/ Sinus Infection or Discharge / 코 감염 또는 분비물 Abnormal Nose-bleeding / 비정상적인 코피 None of the above / 해당사항없음 Others / 기타 Questions for Mouth/ Throat * 입에 대한 질문입니다. Frequent Mouth Ulcer / 잦은 구강궤양 Bleeding Gums/ 잇몸 출혈 Bad Breath / 입냄새 Sore Tongue / 설통 (혀에 통증) Sore Throat / 인후염 Dry Mouth / 구강 건조 Hoarseness or Voice change / 쉰목소리 또는 목소리 변화 None of the above / 해당사항없음 Others / 기타 Questions for Respiratory/Cardiac * 심장과 흉부에 대한 질문입니다. Shortness of Breath / 짧은 호흡 Cough / 기침 Production of Phlegm, color / 유색의 가래 Wheezing / 쌕썍거림 Coughing up Blood / 객혈 Chest Pain / 흉통 Chest Pressure / 가슴 답답함 Skipping Heart beats / 부정한 맥박 Tachycardia (Fast Heart rate) / 빠른 맥박 Palpitation / 가슴두근거림 Blood Clots / 혈전질환 Varicose Veins / 정맥류 Cramping in thighs / 대퇴부경련 Bronchitis (Emphysema) / 기관지염 Rheumatic Heart disease / 심장 류머티즘 Congestive Heart failure / 울혈성 심 Shortness of Breath / 짧은 호흡 Cough / 기침 Production of Phlegm, color / 유색의 가래 Wheezing / 쌕썍거림 Coughing up Blood / 객혈 Chest Pain / 흉통 Chest Pressure / 가슴 답답함 Skipping Heart beats / 부정한 맥박 Tachycardia (Fast Heart rate) / 빠른 맥박 Palpitation / 가슴두근거림 Blood Clots / 혈전질환 Varicose Veins / 정맥류 Cramping in thighs / 대퇴부경련 Bronchitis (Emphysema) / 기관지염 Rheumatic Heart disease / 심장 류머티즘 Congestive Heart failure / 울혈성 심부전 Cardiac ablation / 카테터 절제설 Faint / 기절 Paroxysmal Nocturnal Dyspnea / 발작 야간 호흡곤란 None of the above / 해당사항없음 Others / 기타 Questions for Gastrointestinal * 위장에 대한 질문입니다. Change of appetite or Weight / 급격한 체중감소 Problems Swallowing / 병리적인 부종 Indigestion / 소화불량 Nausea / 미슥거림 Heartburn / 가슴이 타는 듯한 느낌 또는 통증 Vomiting / 구토 Vomiting blood / 출혈을 동반한 구토 Constipation / 변비 Diarrhea / 설사 Loose Stools / 변당 Change in bowel habits / 배변습관의 변화 Abdominal pain (Stomachache) / 복통 Excessive belching / 잦은 트림 Excessive flatus / 심한 더부룩함 Frequent bloating / 잦은 복부창만 Yellow tinge to the skin (Jaundice/Hepatitis) / 노랗게 피부색 변화 (황달) Food Intolerance / 편식 Rectal bleeding (Hemorrhoids) / 직장출혈 None of the above / 해당사항없음 Others / 기타 Questions for Genitourinary (Urinary) * 소변상태에 대한 질문입니다. Urinary frequency (Day time) / 낮시간 다뇨증 Urinary frequency (Night time) / 밤시간 다뇨증 Clear color urine / 맑은 소변색 Dark yellow color urine / 짙은 소변색 Urine urgency / 소변을 참지 못함 Pain on urination / 통증을 동반한 소변 Blood in urine / 출혈을 동반한 소변 None of the above / 해당사항없음 Others / 기타 Questions for Sexologic * 당신의 성생활과 성기능은 어떻습니까? Impotence / 발기부전 Delayed ejaculation / 지루증 Premature Ejaculation / 조루증 None of above / 해당사항없음 Others / 기타 Questions for Neurological * 신경질환에 대한 질문입니다. Headaches / 두통 Seizures / 간질 Loss of Consciousness (Fainting) / 의식불명 Paralysis / 편마비 Weakness of muscle power / 근력저하 Loss of muscles size / 근육량 감소 Muscle spasm or tremor / 근육 경련 또는 떨림 Involuntary movement / 의지나 의도와는 관계없이 나타나는 이상운동 In-coordination / 불균형적인 이상운동 (운동 실조증) Numbness / 저림 Feeling of "Pins and needles" (Tingling) / 피부이상감각 None of the above / 해당사항 없음 Others / 기타 Questions for Hematologic * 혈액질환에 대한 질문입니다. Anemia / 빈혈 Easy bruising or bleeding / 잦은 멍이나 출혈 Past Blood Transfusions / 과거 수혈 여부 None of the above / 해당사항 없음 Others / 기타 Questions for Psychiatric * 정신질환에 대한 질문입니다. Anxiety (Tension) / 불안 Depression / 우울 Memory problems / 기억력장애 Unusual problems / 비정상적인 행동장애 Sleep problems / 수면장애 Past Treatment with Psychiatrist / 과거 정신질환 병력 PTSD / 외상 후 스트레스 장애 Change in mood (Change in attitude) / 조울 None of the above / 해당사항없음 Others / 기타 Recent date of visit to Primary doctor and exam 최근 주치의 방문과 검사한 날짜를 알려주세요. MM DD YYYY Other suggestions 이외에 다른 의견이 있다면 적어주세요. Password * 비밀번호를 지정해주세요. Thank you! RE-ORDER FORM Re-order for existing patient Name * First Name Last Name Phone (###) ### #### What kind do you prefer? * 어떤 타입의 한약을 원하시나요? 일반한약탕제 (tea/liquid type - general pouch) HRG 엑기스제품 (Extract gel type - easy carry packet) How was sleep condition during 2 weeks? * 지난 2주 동안 수면상태는 어떻습니까? 좋음 / good 설잠 / light Sleep 불면 / insomnia How is your bowel movement? * 지난 한약을 복용하면서 대변상태는 어떻습니까? 좋음 / good 변비 / constipation 설사 / diarrhea 변당 / loose stool 출혈 / bleeding How was your urine for daytime during last 2 weeks? 지난 2주동안 낮시간의 소변은 어땠습니까? 2회 이하 / Less than 2-3times for daytime 2-8회 / Between 2-6times for daytime 8회 이상 / More than 8times for daytime How was your urine for sleep hour during last 2 weeks? * 지난 2주동안 수면시간에 소변이 어땠습니까? 1회 이하 / Less than 2 times 2-4회 / Between 2-4 times 5회 이상 / More than 5 times How is your sweat? * 현재 땀은 어떻습니까? 많음 / a lot 보통 / fair 없음 / none 잘 모르겠음 / do not know Do you have a chang about emotion? * 현재 감정상태는 어떻습니까? 우울 / depression 불안초조 / anxiety 슬픔 / saddy 공포 / scary 스트레스 / stressed 정상 / normal How much drink water a day? * 하루에 물을 얼마나 드십니까? 0-500cc 500-1000cc 1000-2000cc 2000cc- How is your general condition? * 현재 몸의 컨디션은 어떻습니까? 좋음 / good 보통 / fair 나쁨 / bad 잘 모르겠음 / do not know How is your thirsty? * 현재 갈증상태는 어떻습니까? 많음 / a lot 보통 / Fair 적음 / little How is your appetite? * 지난 한약을 복용하면서 식욕조절은 어떻습니까? 조절됨 / controlled by herbs 조절되지 않음 / not controlled by herbs How is your Gastric-Intestine system? * 지난 한약을 복용하면서 소화나 위장상태에 문제가 있습니까? 좋음 / good 보통 / fair 나쁨 / bad Have you ever had the felling like papitation or congestion in chect during process? * 지난 한약을 복용하면서 가슴이 두근거리거나 답답함을 느낀 적이 있습니까? 자주 느낀다 / frequent 가끔 느낀다 / occasion 전혀 느끼지 못했다 / none How many % does your meal amount reduce? * 식사량을 얼마나 줄이셨나요? 10% 이하 / Less than 10% 10-30% / Between 10-30% 30-60% / Between 30-60% 60% 이상 / More than 60% If you are female, Do you have a change for menstruation condition during process? * 지난 한약을 복용하면서 생리(월경)상태가 변화된 것이 있습니까? Irregular period / 불규칙한 생리주기 Pain during period / 생리통 Quit period / 무월경 None of above / 해당사항 없음 Do you have plan any medical examination? * 건강검진을 할 계획이 있습니까? Yes No Do you have any special order? 새로운 한약에 특별히 더 보완하고 싶은 것은 무엇입니까? Password * Thank you for the survey!Once you have reviewed your work, you will be contacted for further verification. Existing patient only.
